Modulo 04a

Dichiarazione dei genitori sulle vaccinazioni 
疫苗接种声明

Scuola学校名称 ………………… 
via / corso  地址 …………………………
anno scolastico学年 …………………

I seguenti genitori  /学生家长. …………………………………………………….
dell’alunno/a /学生姓名  …………………………
nato/a il /出生日期 ……….      a出生地 ……
sezione /班级  …………………….

Dichiarano, segnando la risposta, 
声明
che l’alunno/a  è stato sottoposto alle seguenti vaccinazioni.:
学生曾接种过下列疫苗
- Poliomielite                                      

si	
no	

- Difterite     
 
si	
no	

- Tetano  
       
si	
no	
                                     
- Pertosse    
        
si	
no	
     
- Epatite B        
  
si	
no	

脊髓灰质炎
是	
否	

白喉
是	
否	

破伤风
是	
否	

百日咳
是	
否	

乙型肝炎
是	
否	

Data/日期……………..
Firma…………………(Il genitore che esercita la patria potestà)

家长签字…………………………….